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小 编 导 读
桂枝汤是我们学习《伤寒论》时耳熟能详的方子 ，一般来说多将之归属于解表剂治疗感冒 。但桂枝汤作为“千古第一方 ” ，如果只看作治疗感冒的小方可就小瞧它了，如果用好了桂枝汤及其类方 ，能够解决诸多临床难题 。今天 ，我就带大家从一则医案，见识下桂枝汤类方如何解决了抗生素治不好的肺部感染。
李某，女性 ，50岁 。既往有大肠多发性溃疡病病史 ，有丁胺卡那 、爱大 、头孢类、青霉素类 、环磷酰胺等过敏史 。2010年10月初，受凉后出现发热 ，体温最高38.5℃ ，伴咳嗽，呈阵发性连声干咳 ，痰黏难咯 ，鼻塞流涕。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音 ，心率94次/分 ，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。查胸片示肺部感染 。门诊予静滴洛美沙星后未能缓解 ，仍发热 、咳嗽、咯痰 ，故于10月8日转入病房。住院期间，予阿奇霉素 、左氧氟沙星静滴及对症治疗，效果不佳。虑及患者为过敏体质 ，抗生素选择甚难 ，特请黄师查房，冀以中药获效 。见患者神疲体倦 ，面色少华 ，形体消瘦 。每天下午及晚上发热，体温波动于37.5℃～38.2℃。咳嗽咯痰难出 ，痰稠色白 ，恶寒 。
先以小柴胡合麻杏石甘汤 。四天发热未退，咳嗽仍频。
黄师再次查房 ，见其 不时拭汗 ，且恶寒明显，天气虽热 ，仍穿厚衣 ，口中淡，苔白不渴 。
即处以 桂枝加厚朴杏子汤 ：
桂枝15g，白芍15g ，生姜15g ，大枣15g，炙甘草15g ，北杏仁15g ，川厚朴20g（后下） 。
嘱配两剂当晚服完，每隔两小时服一次 ，分4次服 ，服药后服半碗热粥以助药力，并盖被取汗。
患者遵医嘱 ，服上药1剂尽后 ，觉全身温暖，恶寒感顿减 ，当晚退热 ，病者自行停后服，但翌日又复发热 。仍以桂枝汤倍增其量，并加厚朴杏仁 ，两剂 。将息法如前。发热已全退 ，恶寒汗出已罢 。
桂枝汤为众方之首，乃千古名方 。其方义几乎无人曰不晓。但用于临床却常畏首畏尾。无非是南方无伤寒 ，夏天无伤寒之说 ，先入为主 。因而临床上纵有桂枝汤证 、麻黄汤证亦视而不见 。更若据《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。 ”不问见症 ，但以发病时间以认症 。故后世见到夏月发热恶寒无汗者称为阴暑 ，暑兼寒湿 。有麻黄汤摆着不用，却另立一首新加香薷饮 ，强称香薷为夏月之麻黄。亦即夏月有麻黄证而不能用麻黄 ，香薷可代替麻黄 。
及至观《吴鞠通医案》中载：鞠通自医案，四十岁时 ，六月十三日 ，先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解 ，初用桂枝汤桂枝二两 ，毫无效验；次日用八两，半帖而愈 。见吴氏用药果敢 ，毫不姑息 ，与其《温病条辨》风格迥异。而观曹颖甫《经方实验录》载桂枝汤证六例，有三例是夏暑时节的 。看来 ，夏天是桂枝汤证的多发季节 。故曹氏门人姜佐景叹曰：“然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方 ，又岂唯治冬日北地之伤寒而已哉？”曹氏又说：“大约夏令汗液大泄，毛孔大开 ，开窗而卧 ，外风中其毛孔，即病中风 ，于是有发热自汗之证。故近日桂枝汤方独于夏令为宜也 。 ”
本案发病正值中秋节后 ，广州地区仍如炎夏 。而发热久不退，恶寒明显，自汗津津 ，黄师查房时 ，见其不断以毛巾拭汗，舌淡苔薄白 ，口中和。此桂枝证无疑 ，又有咳嗽气逆，故以桂枝加厚朴杏子汤。
以桂枝汤治太阳病 ，非独为太阳病而设也 。实际上阳明篇、太阴篇均有桂枝汤 ，是为发热汗出恶风而设 。
此证当日黄师处方后，见其频频拭汗 ，恶风 ，曾嘱次日加附子。盖《伤寒论》第21条：“太阳病发汗，遂漏不止 ，其人恶风 ，小便难，四肢微急，难以屈伸者 ，桂枝加附子汤主之 。 ”次日 ，再询之，虽汗出较多 ，但发热时并无汗出 ，多在退热时汗出更为明显，此非遂漏不止 ，且此时汗已减 ，故毋须用扶阳之附子，重用桂枝汤便可 。
《伤寒论》桂枝汤方后曰：“服一升 ，服已须臾 ，啜热稀粥一升余，温覆令一时许 ，遍身漐漐 ，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除 ，若一服汗出病瘥 ，停后服，不必尽剂。若不汗 ，更服如前法 。又不汗 ，后服小促期间 。半日许，令三服尽。若病重者 ，一日一夜服 ，周时观之 。服一剂尽，病证犹在者 ，更作服 。若不汗出者 ，乃服至二三剂。”此段服桂枝汤将息法，不可等闲视之 ，有时却是疗效的关键 。
此段条文要注意两个问题 。一是汗的问题： 桂枝汤证原本已有汗出 ，何以更发汗？桂枝汤是发汗之方？抑止汗之方？《经方实验录》姜氏把“汗 ”分为“病汗 ”“药汗”。即桂枝汤证之“汗出”为“病汗 ”，汤方后云“微似汗出 ”是为“药汗”。发汗后，“病汗 ”遂除 ，亦止汗也 。 二是服药的问题 。 经方大多一剂药分三服 ，桂枝汤更按病情“一日一夜服……乃服至二三剂 ”。三剂即九次服药矣！观今之医，凡处一方便了事 ，从不讲究服药方法 。即便对证 ，也未必能克病也 。一日三服，当时仲景已知药效须持续。此案原嘱服四次 ，但病家自服两次 ，故未能一剂收功也 。
黄仕沛老先生祖辈五世业医，其父黄继祖为广州市名老中医 ，精于温病 。黄仕沛老先生在临床上独尊经方 ，以大剂称著。这本《黄仕沛经方亦步亦趋录——方证相对医案与经方问对》收录的就是黄仕沛老先生的方证相对医案、经方问对及其临床感悟——
本书共分为四部分，即方证相对医案 、师门对话录 、黄仕沛老师“临证感悟”及附录：经方学验“华山论剑 ” 。通过不同侧面展示了经方临床家黄仕沛先生的经方理论和临床特色 。
本文部分内容选自《黄仕沛经方亦步亦趋录——方证相对医案与经方问对》（中国中医药出版社出版 ，何莉娜 潘林平 杨森荣主编） ，最终解释权归原作者所有，由 悦读中医 推荐发表。未经授权，请勿转载！
明清伤寒学派分别是错简重订派、维护旧论派和辨证论治派 ，其详细内容如下：
1 、错简重订派主张对《伤寒论》进行重新整理和修订 。他们认为王叔和的编次存在错误 ，导致原文散乱，影响了后世对《伤寒论》的理解和应用 。因此 ，他们主张重新整理和修订《伤寒论》 ，以便更好地研究和应用。代表人物有方有执 、张遂辰等。
2、维护旧论派尊重王叔和的编次，认为它仍为长沙之旧 ，不必改弦更张 。他们认为《伤寒论》经过王叔和的编次后已经成为了经典之作 ，后世医家只需遵循其理论和方法即可 。代表人物有张志聪 、张锡驹等。
3 、辨证论治派则认为不必追究何为仲景，何为叔和 ，应该根据病情辨证论治 。他们认为 ，《伤寒论》虽然经过王叔和的编次，但并不影响其理论和方法的应用 。因此 ，应该根据患者的具体病情进行辨证论治 ，而不是拘泥于经典原文的编次。代表人物有喻嘉言、柯韵伯等 。
明清时期的相关内容
1 、政治方面：明朝建立后，实行了高度集权的政治制度 。明朝皇帝拥有绝对的权力，废除了丞相制度 ，设立了六部 、都察院等机构。明朝还实行了特务统治 ，设立了东厂、西厂等特务机构，对官员和百姓进行严密监控 。
2 、经济方面：明清时期是中国经济发展的一个高峰期 。明朝实行了海禁政策 ，鼓励海外贸易 ，促进了商业和手工业的发展。清朝时期，农业 、手工业、商业等经济领域都得到了进一步的发展和创新 。同时 ，城市的发展也很快 ，出现了许多商业和文化中心 。
3、文化方面：明清时期是中国文化发展的一个重要时期。明朝时期，出现了许多著名的文学家 、艺术家和思想家 ，如王阳明 、李时中、罗贯中等。清朝时期 ，出现了许多著名的文学家和艺术家，如曹雪芹 、吴承恩 、郑板桥等 。这些文化名人的出现 ，标志着中国文化的繁荣和发展 。
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