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，希望能够帮助到您 。

常用机械通气模式

控制通气控制通气（control ventilation,CV)指由呼吸机完全控制病人的吸气和呼气
。可根据产生通气的机制分为容量控制通气和压力控制通气。使用者设定呼吸频率、潮气量或通气压力后，由呼吸机在规定时间内向病人的肺送气 。送气停止后 ，靠胸廓和肺本身的弹性回缩力将气体呼出体外
。如此周而复始地吸气 、呼气
，完成通气和气体交换功能。

2.辅助通气辅助通气（assisted ventilation，AV)是自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式 ，呼吸 。频率由病人决定，并由病人触发机械通气
，潮气量则由呼吸机决定。需预先设定触发压力
、潮气量（tidalvolume,TV)、吸呼时间比
。定压型呼吸机则设定压力。当病人吸气并引起气道内压下降到预定值后，呼吸机即开始送出预定容量或压力的气体 。

3.辅助/控制通气根据病人的通气要求 ，设定最小的呼吸频率和潮气量
。A/C通气模式可由压力触发或流量触发完成。如果病人吸气太弱
，不足以触发机械通气，或病人触发的频率低于设定值时 ，呼吸机即以设定的频率和潮气量支持呼吸
，成为控制通气，保证每分钟通气量 。由于允许自主呼吸的存在 ，与控制通气相比
，对血流动力学的影响相对较小
。

4.间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV)是在自主呼吸的同时 ，呼吸机定时以预先设定的较低的呼吸频率给肺送气的通气模式
，它是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式，适用于病人有一定呼吸能力时 ，呼吸机间歇提供固定容量的呼吸，但几械通气频率必须少于病人自主呼吸频率的情况。

5.同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)IMV的改良方式 。与上述的控制和辅助通气模式比较
，SIMV具有与IMV相同的优点，而且克服了后的人机不同步问题
。为克服间歇指令通气这一缺点 ，现代呼吸机的IMV均由自主呼吸触发
，称为同步司歇指令通气。预先设定触发压力 、频率和潮气量 。到规定的时间后由病人自主呼吸触发机械通气，如果此时正处于病人自主呼吸的呼气相 ，暂不启动机械通气
，直到病人开始吸气并使气道压降至预先设定的触发水平后呼吸机才给病人送气
。

6.压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation，PSV) ，在病人吸气时由呼吸机给予一定的压力送气
，帮助克服启动吸气活瓣的阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功。这一通气模式实际上是CPAP和压力切换通气的结合 ，既保持自主呼吸的优点
，又有利于克服自主呼吸能力与通气要求的差别 。

7.双水平气道正压通气双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BIPAP) ，是指最近提出的另一种新型通气模式，是压力控制通气和自主呼吸默契结合的产物。可定义为自主呼吸与时间转换
、双相气道压力控制的混合通气模式
。自主呼吸时
，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平（Pa。)和低压力水平（P.)之间定时切换 ，且其高压时间、低压时间 、高压水平、低压水平各自独立可调
，利用从P切换至P一时功能残气量（FRC)的减少，增加呼出气量 ，改善肺泡通气 。

8.持续气道正压持续气道正压（continuous positive airway pressure,CPAP)是在自主呼吸条件下
，整个呼吸周期以内，吸气相和呼气相均由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流 ，正压气流大于吸气气流
，气道内保持持续正压，可理解为自主呼吸状态下的PEEP ，是呼气末正压在自主呼吸条件下的特殊技术
。参数设置：仅需设定CPAP水平。

9.呼气末气道正压呼气末气道正压（positive end expiratory pressure,PEEP)
，吸气由病人自发产生或由呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣的装置 ，使气道压力高于大气压力 。道本身病变使呼气末气道压力高于大气压时称为内源性呼气末气道正压（PEEPi）
。经人工气道或面罩加压机械通气时增加呼气阻力，造成气道压力在呼气末也高于大气压时
，称为机械通气呼气末气道正压（此处均称为PEEP)，通常仅用于机械通气时。带有持续气道正压的自主呼吸被称为持续气道正压（CPAP）.在控制通气时可加用PEEP ，此外还可在IMV
、SIMV、PSV 、A/C
、MMV等模式时加PEEP.

10.其他模式高频振荡通气（HFOV）、成比例辅助通气 、叹息（sigh）
、容量支持通气（VSV)、压力调节客量控制（PRVC）等 。

儿童支气管哮喘的5种常见治疗药物

一 、呼吸机的潮气量的设置

潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题
。容量控制通气时
，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg ，8～12mg/kg是最常用的范围 。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性
、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积 、氧合状态
、通气功能和发生气压伤的危险性
。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的
，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤 ，一般要求气道压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气
，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力 。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。

二 、呼吸机机械通气频率的设置

设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小
、死腔率、代谢率 、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素
。对于成人 ，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者
，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高） 。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压
、二氧化碳分压和pH值 ，进一部调整机械通气频率
。另外，机械通气频率的设置不宜过快
，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流 ，增加患者呼吸功
，并使气压伤的危险性增加 。

三 、呼吸机吸气流率的设置

许多呼吸机需要设定吸气流率
。吸气流率的设置应注意以下问题：

1．容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸 ，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸
，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟 。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合 ，应引起临床重视
。

2．压力控制通气时
，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然 ，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。

四
、呼吸机吸呼比的设置

机械通气时
，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态 、自主呼吸水平等因素 。

1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时 ，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步
。一般吸气需要0.8～1.2秒
，吸呼比为1∶2～1∶1.5。

2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长
、吸呼比较高 ，可提高平均气道压力
，改善氧合 。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。

3．吸气时间过长 ，患者不易耐受
，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂
。而且 ，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压
，加重对循环的干扰。临床应用中需注意 。

五、呼吸机气流模式的设置

许多呼吸机有多种气流模式可供选择
。常见的气流模式有减速气流 、加速气流
、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时 ，呼吸机均提供减速气流
，使气道压力迅速达到设定的压力水平 。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少 ，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下
，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的
。当然，容量控制通气时 ，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响
，应进一步深人研究和观察 。

六、呼吸机吸入氧浓度的设置

机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平 、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态
。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤 ，一般要求吸人氧浓度低于50％～60％。但是
，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用 ，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用 。对于氧合严重障碍的患者
，应在充分镇静肌松
、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度 ，使动脉氧饱和度＞88％～90％
。

七、呼吸机触发灵敏度的设置

目前
，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功 ，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上 。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20
，而流量触发的灵敏度设置在1～3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比 ，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功
，使患者更为舒适
。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时 ，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发
，反而令患者不适。

八 、呼吸机呼气末正压的设置

应用呼气末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积
、提高平均气道压力、改善氧合 。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压 ，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功
。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高
，导致静脉回流减少 、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平 ，临床上应用较为困难 。对于ARDS患者
，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度
、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平 、氧输送水平等因素综合考虑
。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为 ，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平 。对于胸部或上腹部患者
，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症
。

九
、呼吸机气道压力的监测和报警设置

呼吸机通过不同部位监测气道压力 ，其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突 。测压部位离肺泡越远
，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大
。当病人吸气触发时，呼吸机内压力 、Y管压力
、隆突压力和肺泡压力依次降低 ，而当呼吸机送气时
，呼吸机内压力、Y管压力 、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才相同 。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内 ，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。

呼吸机对气道压力的监测包括：

1．峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力
。容量控制通气时
，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力
、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高 ，峰值压力越高 。一般来说
，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高
。压力控制通气时 ，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流
，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20 。

2．压力 压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭 ，气流为零）时的气道压力
，与肺泡峰值压力较为接近
。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为压力。

3．平均压力 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力 ，可间接反映平均肺泡压力 。由于呼气阻力多高于吸气阻力
，平均气道压力往往低于肺泡平均压力
。

4．呼气末压力 呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长 、呼气缩短时 ，呼气末肺泡内压仍为正压
，即产生内源性呼气末压力，此时 ，呼气末的气道压力和肺泡压力不同 。因此
，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关 ，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力
，则与内源性呼气末正压有关
。值得临床注意。

作者：中山大学孙逸仙纪念医院 张海威

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现主要为反复发作的喘息
、咳嗽、气促 、胸闷 ，常在夜间或凌晨发作或加剧 。

在我国支气管哮喘初发多在1-6岁
，多见于3岁以内发病，发病率达0.5%-3.33% ，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解
，部分儿童哮喘在青春期可完全消失。但也有患儿持续存在气道高反应性和可变性气流受阻，随着病程延长 ，可形成不可逆的气道重构
，增加儿童成年后发生慢阻肺疾病的风险
。

因此，儿童哮喘治疗应尽早开始 ，并坚持长期
、持续、规范 、个体化治疗原则。治疗哮喘的药物包括控制药物和缓解药物 。控制药物是长期使用的药物
，用于抑制气道炎症
。缓解药物是指能快速缓解支气管收缩及其他伴随急性症状的药物，用于哮喘急性发作期 ，按需使用。

儿童哮喘发作的最常见体征为呼气哮鸣音，如果临床表现不明显
，则可做支气管激发试验，阳性结果提示存在气道高反应性 ，阴性结果对排除哮喘有价值；另外如果每日最大呼气流量变异率大于13%
，或吸入短效β2受体激动剂后15分钟一秒用力呼气量增加12%等，都有助于提高儿童哮喘的诊断率 。

一
、 诱发因素

儿童支气管哮喘发作的诱发因素有多种 ，根除诱因是关键
。

1.呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）；

2.吸入过敏原（花粉、尘螨 、动物毛屑及排泄物
、蟑螂、真菌等）；

3.食入过敏原（牛奶 、鱼、虾
、鸡蛋和花生等）；

4.强烈的情绪变化；

5.运动和过度通气、冷空气；

6.粉尘及气体等；

二 、急性发作期的治疗

儿童哮喘急性发作
，主要临床表现为突然发生或加重的咳嗽和喘息，肺部可闻及呼气相哮鸣音。哮喘急性发作期治疗的主要目的在于解除气道痉挛 ，减少气道炎症
，迅速控制病情，因此其非药物治疗包括氧疗和机械通气 ，药物治疗主要包括吸入短效β2受体激动剂
、吸入抗胆碱能药物、糖皮质激素 、茶碱等  。

非药物治疗： 氧疗：氧气
，有低氧血症者,维持血氧饱和度在0.94~0.98
。机械通气：氧气和空气，经合理联合治疗 ，症状仍持续加重，并出现呼吸衰竭征象时
，应及时应用，治疗前禁用镇静剂。

药物治疗：

1
、吸入选择性短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林是急性发作的首选一线药物

2 、吸入短效抗胆碱能药物:异丙托溴铵是急性发作联合治疗药物 ，与吸入选择性短效β2受体激动剂联用可增加支气管舒张效应

3
、糖皮质激素：

早期应用大剂量吸入型糖皮质激素如布地奈德、丙酸倍氯米松 、丙酸氟替卡松等有助于急性发作的控制
，可短期使用 。但病情严重时不能替代全身糖皮质激素治疗，全身用糖皮质激素如泼尼松
、甲泼尼龙、氢化可的松等
。

4 、其他治疗药物：

硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解；氨茶碱不常规使用 ，如哮喘发作经上述药物治疗仍不能有效控制
，可酌情使用。

三、儿童哮喘长期治疗方案

控制哮喘需要医生和病人共同的努力，必须坚持长期治疗才能控制 。 6岁儿童哮喘的长期治疗方案（分5级） ，<6岁儿童哮喘长期治疗方案（分4级）
，通过对儿童哮喘症状控制水平及急性发作次数和严重度的综合评估，考虑适时升级或降级治疗。

1
、吸入糖皮质激素 ：吸入糖皮质激素是儿童哮喘控制的优选药物 ，但是长期使用要注意可能产生的不良反应
。对于小于6岁患儿使用低剂量吸入激素
，维持良好控制3~6个月，可考虑停药。

2、白三烯受体拮抗剂 ：此类药物如孟鲁司特钠 ，可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎症
，是儿童哮喘控制治疗的备选一线药物 。既可单药用于轻度儿童哮喘的控制治疗，也可与吸入糖皮质激素联合应用于中 、重度儿童哮喘的治疗
。

3
、吸入激素+长效β2受体激动剂 ：对于部分不愿或不能持续使用吸入激素控制治疗的6岁及以上儿童 ，可以考虑按需使用吸入激素+长效β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗等）
，有利于降低吸入激素的剂量。

4、对于难治和重症哮喘，抗IgE单克隆抗体如奥马珠单抗 、长效抗胆碱能药物如噻托溴铵等可作为前述控制药物的附加治疗 ，但不能单独使用 。抗白细胞介素5抗体如美泊利单抗已在国外被批准用于6岁及以上严重嗜酸粒细胞性哮喘的儿童
。

四
、关于儿童雾化吸入给药的问与答

1. 问：哮喘急性发作什么时间给药？

答：急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗
，以迅速缓解气道阻塞症状。

2. 问：儿童雾化吸入给药的优点?

答：雾化吸入给药直接作用于呼吸道，局部浓度高、吸收好 、起效快 ，所需剂量较小
，全身不良反应较轻；药物剂量易控制且使用方法方便，只需平静呼吸即可使肺部吸入较高的药量等优点 ，尤其适用于打针
、吃药容易哭闹
，配合度低的儿童患者 。

3.问：儿童雾化吸入给药的方法？

答：建议使用氧气作为驱动力，氧气流量宜为6-8L/min
。；.吸入用布地奈德混悬液用前应振摇小瓶；吸入用布地奈德、异丙托溴铵溶液等可用生理盐水稀释至终体积2-4ml ，不适宜过大。

4. 问：儿童雾化吸入给药时需要注意什么？

答：雾化吸入前30分钟不应进食，清洁口腔；雾化时取坐位或半坐位
，使用面罩时务必将面罩罩住口鼻，使用口含嘴时含嘴不要太深入喉部；雾化吸入布地奈德混悬液后要用水洗脸和用水或氯化钠溶液漱口 ，防止感染 。

5. 吸入β2受体激动剂起效迅速 、疗效好可以长期使用吗？

答：雾化吸入β2受体激动剂不应长期用药
，否则形成耐受性，疗效降低 ，甚至可能使喘息加重
。雾化吸入不能随意增加药物剂量或使用次数
，反复过量使用可导致支气管痉挛，如有发生应立即停药或咨询医生换药。

6.吸入性糖皮质激素的使用会不会影响儿童生长发育？

答：有研究表明低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育
、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴没有明显的抑制作用 ，但儿童应避免长期大剂量使用 。

参考文献：

[1]《临床药物治疗学-儿科疾病》（2016年版）

[2] 儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）

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